Modulo conforme all'appendice "A" della UNI 11137 relativo alla Verifica della tenuta di un impianto a GAS. Il modulo costituisce un rapporto di prova certificato con le indicazioni previste dalla norma.

Il modulo prevede anche un apposito spazio per la conservazione e archiviazione dell'eventuale scontrino di prova effettuata con strumenti.